O futuro da monitorização hemodinâmica 

Desenvolvimentos recentes nesse cenário incluem a mudança de variáveis ​​estáticas para dinâmicas, e observa-se também uma tendência de transição para técnicas de monitorização menos ou completamente não invasivas no ambiente perioperatório.

Em nossa reportagem, conversamos com o Dr. Thomas Scheeren, diretor sênior, medical affairs da Edwards Lifesciences, que possui ampla experiência nesse tema, inclusive com diversos artigos publicados. 

Entrevista

Pacientes de alto risco devem ser submetidos a monitorização hemodinâmica

A taxa de mortalidade em 30 dias decorrente das cirurgias em pacientes de risco baixo, intermediário e alto são de 5%, 19% e acima de 20%, respectivamente. 

Segundo Dr. Enis Donizetti Silva, médico anestesista do Serviço Médico de Anestesia (SMA), “é importante entender que quando falamos sobre uma taxa de mortalidade acima de 20% em 30 dias, significa que entre cada cinco pacientes com essas características supracitadas e que serão operados, um irá a óbito”. Além disso, boa parte deles apresentará outras complicações. 

Nesse contexto, a monitorização hemodinâmica não invasiva, que não requer punção arterial, pode ser o diferencial para o melhor desfecho do paciente.

Leia a entrevista com Dr. Silva em que ele fala, dentre outros assuntos, sobre os principais recursos atualmente disponíveis e sobre os benefícios de se manter o paciente monitorizado no ambiente hospitalar.

Artigo Comentado

EU HYPROTECT: monitorização feita com o
software HPI na redução de eventos
hipotensivos perioperatórios 

O Acumen^TM Hypotension Prediction Index (HPI) é um software desenvolvido para prever a hipotensão. Ele foi avaliado em um estudo europeu multicêntrico, prospectivo, observacional, nomeado EU HYPROTECT Registry, para descrever a incidência, a duração e a gravidade da hipotensão intraoperatória ao utilizar o software de monitorização HPI em pacientes submetidos a cirurgias, com exceção à cardíaca.

De acordo com o Dr. Eduardo Giroud, médico anestesiologista e diretor do Departamento de Anestesiologia do A.C.Camargo Cancer Center, a monitorização é essencial para a assertividade em se fazer um diagnóstico correto e oportuno. Acesse o link a seguir e leia o comentário na íntegra sobre o EU HYPROTECT, que demonstrou que a monitorização hemodinâmica preditiva é a evolução do manejo reativo.

Caso Clínico

Substituição da válvula aórtica transcateter

O caso clínico da presente edição traz um procedimento bem-sucedido da substituição da válvula aórtica transcateter.

Embora o paciente tenha apresentado instabilidade hemodinâmica, o uso da oximetria cerebral foi de extrema importância durante a reanimação cardíaca, servindo como guia para a manutenção da perfusão cerebral adequada. 

O monitor HemoSphere^®

está mais inteligente do que nunca

Edwards Lifesciences  esteve presente no COPA 2024 com intensa programação científica.

Lançamento de contrato de serviços para o monitor HemoSphere^® 

Edwards Lifesciences participou pela primeira vez da Hospitalar 2024 

EXPEDIENTE

O futuro da monitorização hemodinâmica 

Não invasivo e inteligente  

Introdução

A monitorização hemodinâmica é uma parte essencial do manejo perioperatório. Ela é útil na identificação das alterações hemodinâmicas, no diagnóstico de suas causas subjacentes e na otimização do fornecimento de oxigênio aos tecidos. Além disso, a monitorização hemodinâmica é necessária para avaliar a adequação de intervenções terapêuticas, como expansão volêmica ou medicações vasoativas.¹

Desenvolvimentos recentes nesse cenário incluem a mudança de variáveis ​​estáticas para dinâmicas, utilizadas na avaliação de condições como pré-carga cardíaca e capacidade de resposta a fluidos. Observa-se também uma tendência de transição para técnicas de monitorização menos ou completamente não invasivas, ao menos no ambiente perioperatório.¹

Transição para técnicas hemodinâmicas não invasivas de monitorização 

Em uma revisão da literatura publicada pelo Dr. Thomas Scheeren, diretor sênior, medical affairs da Edwards Lifesciences, foram descritas as principais técnicas atualmente disponíveis que estão sendo utilizadas no manejo do paciente cardiovascular. De acordo com  Dr. Scheeren, ainda que o método de termodiluição permaneça como padrão-ouro para a aferição do débito cardíaco, o uso do cateter de artéria pulmonar diminuiu nas últimas décadas, mesmo no contexto da anestesia. O método de termodiluição transpulmonar, além de medir o débito cardíaco, confere ao usuário algumas variáveis extras que podem ser bastante úteis, dentre as quais a água extravascular pulmonar possivelmente seja a mais interessante.¹

As técnicas de monitorização menos invasivas utilizam, por exemplo, a análise do contorno do pulso para originar variáveis derivadas do fluxo, como o volume sistólico e o débito cardíaco, a partir do sinal de pressão arterial, ou podem medir a velocidade do tempo integral na aorta descendente para estimar o volume sistólico, utilizando, por exemplo, o Doppler esofágico.¹

Métodos totalmente não invasivos, como o de campleamento de volume, usam finger cuffs para reconstruir a forma de onda arterial, a partir da qual o volume sistólico e o débito cardíaco são calculados. “Todos esses dispositivos de monitorização de débito cardíaco menos invasivos apresentam erros percentuais em torno de 40% em comparação com os métodos de referência (termodiluição), o que significa que os valores não são intercambiáveis”, diz Dr. Scheeren.¹

Em uma metanálise da qual o médico também faz parte como autor, foram comparadas as medidas de monitorização da pressão arterial derivada do dedo (finger cuff) e do índice cardíaco e débito cardíaco, com as medidas invasivas em pacientes cirúrgicos ou graves. Dentre os 19 estudos selecionados, a porcentagem de erro foi de 43% (intervalo de confiança [IC] de 95%). Somente 4 de 19 estudos tiveram uma porcentagem de erro inferior a 30%, e em 10 de 19 estudos a porcentagem de erro foi inferior a 45%. “Concluiu-se que essas técnicas ainda não são intercambiáveis com os métodos invasivos usados como referência”, explica Dr. Scheeren.²

A monitorização do débito cardíaco, embora seja menos invasiva, está associada a menor acurácia. No cenário perioperatório, a monitorização baseada na análise da onda do pulso pode ser indicada para aplicar a terapia hemodinâmica guiada por objetivos em pacientes menos complexos.³

As variáveis ​​dinâmicas de pré-carga para prever a responsividade a fluidos baseiam-se na forma de onda da pressão arterial ou na forma de onda pletismográfica. Em outro estudo do Dr. Scheeren, comparou-se a capacidade das variações baseadas na onda de pulso arterial, na variação do volume sistólico e na variação da pressão de pulso e do índice de variabilidade pletismográfica com base na onda de pulso para prever a responsividade a fluidos e identificar as alterações de fluidos em pacientes submetidos a grandes ressecções hepáticas. “Observamos que todos os métodos são comparáveis em termos de desempenho, embora os valores de corte fossem levemente diferentes, dependendo do dispositivo utilizado”, explica ele.⁴

Mediante a análise de todos esses dados, é possível concluir que os monitores hemodinâmicos não invasivos não são recomendados para o uso em pacientes em choque, internados na unidade de terapia intensiva (UTI), já que necessitam de cateterização arterial de qualquer maneira. “Já no cenário perioperatório em pacientes cirúrgicos de alto risco, os monitores não invasivos são bastante utilizados e o aprimoramento contínuo da tecnologia provavelmente tornará a monitorização hemodinâmica padrão no futuro”, afirma Dr. Scheeren.

Introdução da inteligência artificial para prever alterações hemodinâmicas

A inteligência artificial está cada vez mais presente, oferecendo grandes avanços na prática médica. O uso de algoritmos apropriados permite que os computadores aprendam a detectar padrões e associações em grandes conjuntos de dados. 

Um grupo de autores aplicou a técnica de machine learning às formas de onda da pressão arterial e criou um algoritmo para prever a hipotensão. Esse algoritmo detecta alterações precoces nas formas de onda que podem anunciar o enfraquecimento dos mecanismos compensatórios cardiovasculares que afetam a pré-carga, a pós-carga e a contratilidade. Utilizando 3.022 características individuais por ciclo cardíaco, o algoritmo previu hipotensão arterial com sensibilidade e especificidade de 88% e 87%, respectivamente, 15 minutos antes de um evento hipotensor; 89% e 90%, dez minutos antes; e 92% e 92%, cinco minutos antes. “Esses resultados foram capazes de demonstrar que o algoritmo desenvolvido com base em machine learning é uma ferramenta segura para prever a hipotensão até 15 minutos antes de o evento acontecer. Ele também foi capaz de prever alterações na hipotensão melhor do que qualquer variável hemodinâmica é capaz de fazer”, afirma Dr. Scheeren.⁵

O HYPE Study, publicado no JAMA, utilizou o software Hypotension Prediction Index (HPI) em pacientes submetidos a grandes cirurgias abdominais. Eles o chamaram de early warning system (sistema de alerta precoce, em tradução livre) e o compararam ao tratamento-padrão, sendo a pressão arterial média esperada de 65 mmHg, em ambos os grupos. Os autores foram capazes de demonstrar que o uso de um sistema de alerta precoce derivado de machine learning, em comparação com a abordagem-padrão, resultou em menos hipotensão intraoperatória.⁶

Considerações finais

O futuro da monitorização hemodinâmica é não invasiva e inteligente. “A monitorização não invasiva é uma alternativa viável à invasiva no sentido de se avaliarem continuamente não apenas a pressão arterial, como também o fluxo sanguíneo e a capacidade de resposta aos fluidos, embora ainda não seja intercambiável com as técnicas de medida usadas como referência”, reflete Dr. Scheeren.^1-8

A visualização da informação hemodinâmica ajuda a compreender as complexas interações hemodinâmicas e a tomada de decisões. No futuro, técnicas de monitorização remotas e sem fio estarão cada vez mais maduras e permitirão a detecção precoce da deterioração em diversas áreas que atualmente não são monitoradas ou que possuem uma monitorização escassa, como nas enfermarias gerais e em pacientes em atendimento domiciliar.^7,8

Referências

1. Scheeren TWL, Ramsay MAE. New developments in hemodynamic monitoring. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2019;Suppl1:S67-72. 

2. Saugel B, Hoppe P, Nicklas JY, Kouz K, Körner A, Hempel JC, et al. Continuous noninvasive pulse wave analysis using finger cuff technologies for arterial blood pressure and cardiac output monitoring in perioperative and intensive care medicine: a systematic review and meta-analysis. Br J Anaesth. 2020;125(1):25-37.

3. Saugel B, Wagner JY, Scheeren TW. Cardiac output monitoring: less invasiveness, less accuracy? J Clin Monit Comput. 2016;30(6):753-55.

4. Vos JJ, Kalmar AF, Struys MM, Wietasch JK, Hendriks HG, Scheeren TW. Comparison of arterial pressure and plethysmographic waveform-based dynamic preload variables in assessing fluid responsiveness and dynamic arterial tone in patients undergoing major hepatic resection. Br J Anaesth. 2013;110(6):940-6. 

5. Hatib F, Jian Z, Buddi S, Lee C, Settels J, Sibert K, et al. Machine-learning algorithm to predict hypotension based on high-fidelity arterial pressure waveform analysis. Anesthesiology. 2018;129(4):663-74. 

6. Wijnberge M, Geerts BF, Hol L, Lemmers N, Mulder MP, Berge P. Effect of a Machine Learning-Derived Early Warning System for Intraoperative Hypotension vs Standard Care on Depth and Duration of Intraoperative Hypotension During Elective Noncardiac Surgery: The HYPE Randomized Clinical Trial. JAMA. 2020;323(11):1052-60. 

7. Michard F, Saugel B, Vallet B. Rethinking the post-COVID-19 pandemic hospital: more ICU beds or smart monitoring on the wards? Intensive Care Med. 2020;46(9):1792-3.

8. Khanna AK, Hoppe P, Saugel B. Automated continuous noninvasive ward monitoring: future directions and challenges. Crit Care. 2019;23(1):194. 

A monitorização hemodinâmica não invasiva tem papel fundamental nesse cenário 

O paciente de alto risco possui algumas características particulares. Geralmente são indivíduos com mais de 65 anos de idade, portadores de doenças crônicas neurológicas, pulmonares, cardiovasculares, renais, aqueles submetidos a cirurgias de grande porte, cirurgias oncológicas extensas, com risco de sangramento acima de 500 mL em adulto ou de 7 mL/kg em criança, e de uma maneira menos palpável os diabéticos insulinodependentes. Os pacientes são classificados de acordo com os sinais maiores e menores que apresentam e são identificados como de risco baixo, intermediário e alto em relação à taxa de mortalidade em 30 dias.

A taxa de mortalidade em 30 dias decorrente das cirurgias de pacientes eletivos, de acordo com o risco cirúrgico da classificação da American Society of Anesthesiologists (ASA I e ASA II), que são aqueles de baixíssimo risco, é de 0,4% a 0,7%. “Já quando falamos sobre o grupo de paciente de risco baixo, intermediário e alto, as taxas de mortalidade são de 5%, 19% e acima de 20%, respectivamente”, explica Dr. Enis Donizetti Silva (CRM-SP 58.650), médico anestesista do Serviço Médico de Anestesia (SMA), corresponsável pelo Centro de Ensino e Treinamento (CET) do Hospital Sírio-Libanês, ambos em São Paulo, capital, e diretor clínico e técnico do Hospital Maternidade São Lucas, em Extrema, Minas Gerais. Ele, que também é criador e responsável por um perfil no Instagram chamado @pacientedealtorisco, em que dissemina boas práticas e cuidados por meio de conteúdo voltado tanto a leigos quanto a profissionais, falou com exclusividade para a newsletter Critical Insights da Edwards Lifesciences Brasil sobre as peculiaridades e a importância da monitorização nessa população. Acompanhe a seguir.

Podemos elencar quais tipos de cirurgias que acarretam mais risco aos pacientes? 

Os procedimentos cirúrgicos de mais alto risco são os de maior complexidade, como as neurocirurgias para ressecção de tumores, cirurgias vasculares intracranianas de malformações arteriovenosas e aneurismas cerebrais, cirurgias de esvaziamento e reconstruções. Dentre as torácicas, estão as de ressecção parcial ou total do pulmão (pneumectomia ou as lobectomias parciais), cirurgias cardiovasculares de grande porte, especialmente as que envolvem a artéria aorta, as grandes cirurgias abdominais, como as ressecções de intestino, fígado ou pâncreas, e as cirurgias oncológicas de maior porte. Todos os procedimentos mencionados possuem risco elevado de sangramento. 

O que os médicos precisam estar cientes sobre os desfechos do paciente de alto risco?

O desfecho grave, cujo óbito é o principal de todos, engloba também intercorrências como infarto agudo do miocárdio (IAM), acidente vascular cerebral (AVC), complicações renais e neurológicas, insuficiência respiratória aguda e todas as outras que demandam intubação por longo período, nutrição parenteral e a necessidade de métodos de substituição renal. 

É importante entender que quando falamos sobre uma taxa de mortalidade acima de 20% em 30 dias, significa que entre cada cinco pacientes com essas características supracitadas e que serão operados, um irá a óbito. Além disso, boa parte deles apresentará outras complicações. 

Portanto, é fundamental compreendermos todos os fatores que irão efetivamente mudar esse desfecho e o que podemos fazer no pré-operatório e no intraoperatório. 

Qual é o papel da medicina perioperatória nesse cenário?

A medicina perioperatória, do ponto de vista conceitual, começou há cerca de 25 anos especialmente na Europa, que possui uma cultura em que o médico anestesista também atua como intensivista na emergência. Nesse contexto, o profissional que atende o paciente na emergência é o mesmo que irá assisti-lo no centro cirúrgico e na unidade de terapia intensiva (UTI), existe uma continuidade do cuidado.

Esse exemplo europeu salientou a importância de se ter um grupo que trata o paciente horizontalmente, com uma equipe multiprofissional.

Quando enxergamos o paciente de forma multidisciplinar, temos a oportunidade de agir preventivamente, corrigindo diversas situações crônicas, como tabagismo, etilismo e sedentarismo, fatores estes que acarretam o aumento do risco intraoperatório e no pós-operatório. Além disso, o indivíduo passa a ser acompanhado a longo termo, iniciando-se no período pré-operatório, e seguindo pelo intraoperatório e pelo pós-operatório. 

Esse acompanhamento permite corrigir algumas questões pré-cirúrgicas, como otimizar as funções cardiovasculares e renais nas 48-72 horas que antecedem o procedimento cirúrgico e atender a suas necessidades individualizadas depois do procedimento de alta complexidade, como um aumento calórico por via enteral. Quando praticamos esse modelo de cuidado, conseguimos reduzir de forma significativa os investimentos, os custos e as complicações com eficácia e efetividade.

Como o anestesiologista pode agir proativamente prevendo e evitando esses riscos?

A primeira coisa e a mais importante é reconhecer o paciente de alto risco. Em seguida, ter um planejamento do atendimento prevendo as ações que serão necessárias e todos os recursos disponíveis naquele hospital. Outro ponto fundamental é a interação e uma comunicação clara com a equipe clínica e cirúrgica. Entendo que este é o cenário ideal para evitarmos riscos e complicações.

Quais são os principais recursos de monitorização disponíveis no momento?

O paciente de alto risco possui uma probabilidade maior de apresentar complicação cardiovascular, respiratória ou renal. Nesse contexto, a pressão arterial é um parâmetro de extrema importância, além da oferta tecidual de oxigênio. Para se manter uma oferta tecidual de oxigênio suficiente para os períodos intraoperatório e pós-operatório precisamos de informações hemodinâmicas, e a não invasiva é a mais adequada nessa condição. 

Atualmente existem monitores que oferecem informações acerca do débito cardíaco sem a necessidade de se fazer uma punção arterial. É um método excelente. Além disso, eles também disponibilizam dados como índice do volume sistólico, pressão arterial média, dentre outros. Esses parâmetros são de enorme importância na tomada de decisões, como transfundir ou não o paciente, utilizar um fármaco vasoativo ou inotrópico positivo; portanto, a monitorização hemodinâmica não invasiva é suficiente e absolutamente necessária.

Quais são os principais benefícios de manter o paciente de alto risco monitorado?

Quando falamos de paciente de risco, na verdade, estamos nos referindo à graduação da doença que o acomete; por exemplo, a doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) ou a insuficiência cardíaca leve, moderada ou intensa. Esses pacientes são mais suscetíveis a pneumonia e piora da função cardíaca no pós-operatório, muitas vezes relacionadas ao cuidado intraoperatório. Por exemplo, a reposição volêmica agressiva, acima da necessária, complicará a parte respiratória, pois o pulmão ficará com uma quantidade de líquido acima do que ele pode suportar, o que acarreta maior sobrecarga, levando a complicações como arritmia ou fibrilação. No entanto, essas são situações clínicas passíveis de serem controladas quando diagnosticadas e tratadas — por isso a importância de esses pacientes serem monitorados. 

A monitorização minimamente invasiva feita no intraoperatório deve continuar no período pós-operatório. Inclusive, em alguns países, o paciente segue com a monitorização domiciliar, feita com o uso de telemetria com pressão não invasiva, oximetria e cardioscopia. 

Nos hospitais, sempre que possível, recomenda-se que a monitorização hemodinâmica minimamente invasiva se estenda por um período maior e não apenas na UTI. Portanto, precisamos treinar a equipe para que a monitorização esteja disponível o tempo todo. 

Quais são as implicações de morbidade e mortalidade perioperatória no desfecho a longo prazo?

Quando falamos sobre desfecho a longo prazo, significa que estamos acompanhando o paciente não apenas nos primeiros 30 dias, mas do primeiro até o quinto ano pós-operatório. Do ponto de vista global, as principais patologias que o acometem e o levam a óbito nessa fase são as complicações cardiovasculares no período pós-operatório, principalmente o IAM e o AVC. 

Como o doutor definiria a segurança do paciente no ambiente hospitalar?

Nos últimos 15 anos houve uma evolução significativa na compreensão do fenômeno do evento adverso e das intercorrências, como e onde eles ocorrem, quais são as situações mais suscetíveis, os momentos mais críticos e como podemos trabalhar para reduzir esse risco. Mas precisamos levar em conta que o cuidado não é homogêneo em todos os hospitais, especialmente em um país com as dimensões do Brasil. Nas instituições acreditadas, com mais recursos e investimentos, a segurança do paciente é feita de forma regular e sistematizada, pois todos os profissionais recebem treinamento e existem ferramentas disponíveis, como os monitores.

Mas de forma geral, na maioria dos hospitais, esta é uma questão ainda pendente. A monitorização hemodinâmica de alto risco está muito aquém da ideal. Ao se fazer um levantamento sobre a utilização desses dispositivos minimamente invasivos e invasivos no país em relação ao número de pacientes de alto risco, que corresponde a cerca de 13% a 15% daqueles que são operados no dia a dia, tem-se 1,6 a 1,8 milhão de indivíduos com taxas de mortalidade mais elevadas em comparação aos pacientes de cirurgias eletivas em condições normais.

Hipotensão intraoperatória ao usar software predição de hipotensão durante cirurgia não cardíaca de grande porte: um registro observacional prospectivo multicêntrico europeu (EU HYPROTECT)

Dados do registro europeu EU HYPROTECT demonstram o importante papel da monitorização feita com o software HPI na redução de eventos hipotensivos perioperatórios 

A pressão arterial é um dos fatores determinantes para a perfusão de órgão e a hipotensão arterial é uma característica fundamental da instabilidade hemodinâmica. Dentre os pacientes submetidos ao processo cirúrgico, a hipotensão intraoperatória, conceitualmente definida como pressão arterial média menor do que 65 mmHg, é um evento comum e está associada a lesão de órgão e morte. Nesse contexto, é recomendável que se evite a sua ocorrência.¹

A questão é que esta não é uma abordagem simples. Para evitar a hipotensão no cenário perioperatório é necessário monitorar rigorosamente a PA e instituir rapidamente o tratamento quando identificada sua queda, de acordo com a etiologia presumida. “O manejo hemodinâmico praticado atualmente é basicamente reativo, com a hipotensão sendo tratada apenas depois que ela acontece”, comenta Dr. Eduardo Giroud (CRM-SP 44.533), médico anestesiologista e diretor do Departamento de Anestesiologia do A.C.Camargo Cancer Center.

Embora alguns grupos contestem a definição da hipotensão intraoperatória de PA abaixo de 65 mmHg, considerando-a como uma queda de 20% a 30% dos valores basais, o que realmente importa é que sua ocorrência leva a disfunções orgânicas. “Isso é consensual entre todos”, afirma o médico. “Dependendo de sua intensidade e sua duração, está associada a disfunção miocárdica, insuficiência coronariana, acidente vascular cerebral, insuficiência renal, alteração cognitiva no período pós-operatório, aumento do tempo de internação e óbito. Esses eventos, basicamente cardiovasculares, comprometem globalmente todo o atendimento do paciente”, complementa.

Nesse contexto, a monitorização hemodinâmica preditiva poderá contribuir significativamente para a redução dos episódios de hipotensão intraoperatória.

EU HYPROTECT 

O Acumen^TM Hypotension Prediction Index software (HPI-software; Edwards Lifesciences), desenvolvido para prever a hipotensão, foi avaliado em um estudo europeu multicêntrico, prospectivo, observacional, nomeado “EU HYPROTECT Registry”, para descrever a incidência, a duração e a gravidade da hipotensão intraoperatória ao utilizá-lo em pacientes submetidos a cirurgias, com exceção à cardíaca.¹

De acordo com Dr. Giroud, a monitorização é essencial para a assertividade em se fazer um diagnóstico correto e oportuno: “Dependendo da reserva funcional que o paciente apresente, ele é de maior ou de menor risco para quadros de hipotensão e pode ter consequências deletérias. Isso pode ser evitado por meio do uso de monitores cada vez mais fidedignos, que realizam uma monitorização contínua, com as variáveis adequadas”.

Participaram do estudo 702 pacientes submetidos à cirurgia eletiva de grande porte em 12 centros médicos de cinco países europeus. A monitorização dos indivíduos foi feita com o HPI. A hipotensão foi quantificada utilizando-se a média ponderada no tempo da PA média < 65 mmHg (desfecho primário), a proporção de pacientes com ao menos um episódio com duração ≥ 1 minuto de PA média < 65 mmHg, o número de episódios com duração ≥ 1 minuto de PA média < 65 mmHg e o tempo que os pacientes ficaram com a PA média abaixo de 65 mmHg.¹

O software HPI foi desenvolvido por meio de inteligência artificial (machine learning) com o objetivo de se antever a hipotensão arterial definida como PA média inferior a 65 mmHg por ao menos um minuto. Ao analisar as características da forma de onda da PA, quantifica-se a probabilidade de um paciente desenvolver hipotensão em uma escala sem unidade entre 0 e 100. Valores de HPI acima de 85 acionam alarmes acústicos e visuais e uma janela pop-up que fornece a possibilidade de exibir variáveis ​​hemodinâmicas adicionais que podem orientar os médicos no tratamento da causa da hipotensão. Na opinião do Dr. Giroud, um dos benefícios mais importantes desse software é a predição: “Esse tipo de monitorização indica quando um quadro de hipotensão está prestes a acontecer, permitindo que tenhamos uma janela de oportunidade para corrigir os fatores desencadeantes, evitando que ela ocorra. Na medicina temos ações reativas e proativas diante de eventos apresentados pelos pacientes. A evolução desse processo é justamente a ação preditiva proporcionada pelo HPI”, diz.

“Isso indica que o uso do software de monitoramento HPI pode ser útil para reduzir a duração e a gravidade da hipotensão intraoperatória em pacientes submetidos a cirurgias que não a cardíaca”, comenta o médico.¹

Presumivelmente, existem diferentes razões pelas quais houve pouca hipotensão intraoperatória nos pacientes do presente estudo. O software HPI foi capaz de prever a hipotensão vários minutos antes que um evento hipotensor acontecesse. O objetivo do monitoramento do HPI é, portanto, permitir o tratamento da hipotensão iminente antes que ela ocorra. Em segundo lugar, a utilização do HPI requer formação e educação. Os autores recrutaram apenas pacientes acompanhados em centros médicos cujo monitoramento com HPI já fosse utilizado na rotina clínica; portanto, a maioria dos médicos que cuidou dos pacientes do registro tinha experiência com o uso do software. Terceiro, ao considerar os dados hemodinâmicos adicionais fornecidos na triagem secundária, o HPI ajuda a tratar ou a prevenir a hipotensão intraoperatória de forma específica e causal. A triagem secundária feita pelo software fornece variáveis hemodinâmicas dinâmicas avançadas e permite identificar e tratar especificamente a causa mais provável de hipotensão (iminente). As causas comuns de hipotensão intraoperatória incluem vasodilatação, hipovolemia ou comprometimento da contratilidade miocárdica, os quais requerem tratamento ágil e específico.¹

Outro ponto forte do EU HYPROTECT é que ele reflete a exposição à hipotensão e os resultados clínicos em uma ampla gama de pacientes submetidos a cirurgias não cardíacas monitorados com o software HPI; portanto, os resultados desse registro podem informar o desenho e o cálculo do tamanho da amostra de ensaios randomizados robustos que investigam se o gerenciamento da PA guiada pelo HPI reduz a hipotensão intraoperatória e, eventualmente, os desfechos centrados no paciente relacionados à perfusão.¹

Dr. Giroud conta que acompanha pacientes muito graves, em sua maioria oncológicos, que possuem frequentemente reserva funcional diminuída e faixa etária avançada. Em sua experiência, o HPI realmente é uma ferramenta capaz de contribuir significativamente para menos episódios de hipotensão, com menor duração e menor intensidade.

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Substituição da válvula aórtica transcateter 

DESCRIÇÃO DO CASO  

Características do paciente — Sexo masculino, 78 anos de idade, 1,80 m de altura.

Histórico clínico do paciente — Submetido anteriormente a implante de válvula aórtica percutânea. Portador de estenose aórtica e disfunção ventricular esquerda. Realizou substituição da válvula aórtica transcateter em março de 2024. No momento do implante da válvula, apresentou instabilidade hemodinâmica representada por hipotensão aguda seguida de parada cardiorrespiratória assistida.

Conduta — A oximetria cerebral foi de extrema importância durante a reanimação cardíaca, servindo como guia para a manutenção da perfusão cerebral adequada. Durante esse processo foram utilizados os dispositivos Sensor Acumen IQ^® e ForeSight^® (Edwards Lifesciences).

Desfechos — Depois do restabelecimento do ritmo cardíaco e da circulação para níveis considerados normais, a ecocardiografia transesofágica e o parâmetro dP/dT demonstraram que a capacidade contrátil estava preservada. Ao final do procedimento, o paciente foi extubado e apresentava excelente estado cognitivo.

DISCUSSÃO

A oximetria cerebral, em conjunto com outras ferramentas, auxilia a identificar se o fluxo cerebral está adequado em situações críticas, como a da ressuscitação cardiopulmonar. Possibilita também o manejo adequado durante todo o procedimento para guiar a correta intervenção para evitar dessaturações ou para revertê-las rapidamente.

A monitorização do paciente com o Sensor Acumen IQ^® de forma contínua, mesmo depois da normalização do ritmo cardíaco, foi essencial para o desfecho do presente caso.

Exclusivo para uso de profissionais. Consulte as instruções de uso para obter informações completas de prescrição, incluindo indicações, contraindicações, avisos, precauções e eventos adversos.

Autorizado pela ANVISA HemoSphere 80219050168; Sensor Acumen IQ, 80219050175; ForeSight, 80219059010; Acumen IQ Cuff e ClearSight finger cuff, 80219050158; Swan-Ganz 80219050040/80219050059/ 80219050161.